ASCO review

글 | 차의과학대학교 분당차병원 외과 이승아

올해로 54번째를 맞이한 2018년 ASCO annual meeting은 시카고에서 6월 1일부터 6월 5일까지 열렸다. 내가 ASCO에 처음 참석한 것은 전임의를 막 시작한 2006년 Atlanta에서 였고 이번이 두번째 참석이었다. ASCO에 대한 나의 기억은 breast specialist로 입문하면서 배워야 할 것이 많았던 터라 엄청난 규모의 컨퍼런스 룸을 자의반 타의반 지식 습득의 압박을 받으며 시차 부적응으로 인한 졸음과 싸우며 다녔던 기억이다. 그 시절 이후로 많은 시간이 흘러서일까, 지식습득의 부담은 줄어들었고 지친 일상의 탈출을 위한 조금은 덜 순수한 목적과 무엇보다 이번 ASCO에서 한국유방암학회의 초기 임상연구인 ASTRRA 결과를 oral presentation session에서 발표하게 되어 응원차 참석하고자 하는 이유가 더 컸다. 

학회 첫날 학회장을 찾으면 이번 학회등록 인원들을 발표하는데 올해는 3만 2000여명이 등록했다고 했다. 학회장의 규모와 참석 인원에서도 짐작할 수 있지만 언뜻 계산하더라도 엄청난 액수의 등록비를 생각하면 대단한 학회임은 틀림 없는 것 같았다. 이전과 크게 달라진 점이라면 예전 전화 번호부 만큼 두꺼웠던 educational book, abstract book 대신 간단한 program book과 iplanner라는 앱으로 대체 되었고 실시간 강의 슬라이드까지 모바일 기기를 이용해 볼수 있었기에 더 이상 강의슬라이드 사진 찍기위해 분주할 필요가 없어졌다는 것, 반면에 변화가 없는 것은 여전히 학회장 냉방은 너무 과해 추위와 싸워야 했다. 점심 시간에 추위를 피해 학회장 바깥으로 나오니 흡사 바다처럼 펼쳐진 미시간 호수와 최근 한국에서 볼수 없었던 미세먼지 없는 청명한 하늘이 학회장을 탈출하도록 유혹해 학구열을 뒤로 하고 마음 맞는 선생님들과 미국 3대 미술관중의 하나인 시카고 미술관으로 향해 한낮의 우아한 시간을 보내기도 했다. 학회 4일차 오전이 main 일정이었기에 전날의 숙취도 잊은 채 많은 선생님들이 학회 시작 전부터 학회장 앞열에 포진하고 응원의 기운들을 모았었다. 기대했던 대로 성공적으로 노우철 이사장님의 발표가 있었고 뒤 이어 TEXT-SOFT 결과 발표가 있었는데 연구 지원의 규모에서부터 엄청난 차이가 있었음에도 불구하고 우리의 임상 연구결과가 대규모 연구들과 어깨를 나란히 할 수 있었다는 것이 자랑스럽기까지 했다.

이번 ASCO발표에서 local treatment에 관련된 흥미로운 내용은 없어 아쉬웠지만 Adjuvant treatment에서는 ASTRRA, TEXT-SOFT 8년 follow up 결과를 포함한 ovarian function suppression (OFS)의 효과에 대한 연구와 shorter trastuzumab treatment의 비열등성 비교인 PERSEPHONE trial 결과, Oncotype Dx결과 intermediate recurrence score (RS)인 경우 항암치료의 필요성 여부를 확인한 TAILORx 결과 발표가 가장 주목할 만한 내용이었고 Neoadjuvant treatment에는 BRCA mutation 환자에서 PARP inhibitor monotherapy (talazoparib) 의 효과에 관한 연구 (TALA)가 인상적이었으며 metastatic cancer treatmet에서는 2nd line treatment로 fulvestrant에 CDK 5/6를 더한 효과를 비교한 MONALEESA3, MONARCH2 가 있었다. 연구 결과를 요약하면 다음과 같다. 

ASTRRA

45세이하의 호르몬 수용체 양성 유방암 환자에서 항암치료 후 FU 중 ovarian function 이 회복되었을 때 tamoxifen만 복용하는 경우와 2년간 OFS을 추가 하는 경우를 비교 했을 때 ovarian suppression을 추가하는 경우 통계적으로 의미있는 3.6% 5년 DFS의 향상과 1.6% OS의 향상을 보여 주었다. 

TEXT-SOFT

8년 추적 결과 항암치료 후 premenopause인 환자에서 clinicopathological risk factor에 따른 high risk 환자에서 tamoxifen 만을 투여한 경우에 비해 tamoxifen + OFS 또는 exemestane + OFS가 10~15% 8년 distant free interval 향상을 보여 주었다. 

TAILORx

HR positive, HER-2 negative, axillary LN negative 환자에서 Oncotype Dx RS score 11~25인 환자를 endocrine therapy (ET) alone과 chemotherapy + ET 군으로 randomization하여 ET alone이 비열등함을 보고자한 연구이다. 9년 invasive disease free survival (83.3% vs 84.4%), distant recurrence free interval (94.5% vs 95.0%) ,recurrence free interval (92.2% vs 92.9%) , overall survival (93.9% vs 93.8) 에서 ET alone이 열등하지 않음을 보여 주어 전체적인 intermediate RS 환자에서 chemotherapy의 이점이 관찰되지 않았다. 하지만 subanalysis 에서 50세 이하의 RS16~25의 환자에서 일부 항암치료가 이득을 보인다고 발표하여 결과를 적용하는데 주의가 필요할 것으로 생각된다. 

PERSEPHONE

4089명의 Her-2 positive breast cancer 환자에서 6개월의 trastuzumab과 12개월의 trastuzumab 투여를 3% non inferiority margin을 가지고 비열등성 평가를 한 연구로 4년 disease free survival이 89.4%vs 89.8%로 non inferiority, p-value 0.01로 열등하지 않음을 보여주었다. 하지만 Dr. Piccart는 disscusion에서 subgroup (ER negative, taxane without anthracycline, neoadjuvant use, concurrent trastuzumab)에서 12개월 trastuzumab이 우월함을 보여 주고 이전 6개월 과 비교한 연구들에서 비열등함을 보여 주지 않았기 때문에 현재의 12개월 trastuzumab사용기간을 단축하지는 않을 것이라고 언급했다. 

TALA

20명의 BRCA mutation 이 있는 유방암 환자에서 neoadjuvant talazoparib 6개월 투여 후 수술 시 residual cancer buren을 평가 한 연구로 chemotherapy 없이 oral PARP inhibitor monotherapy로 pCR 53%의 좋은 결과를 보여주어 BRCA mutation환자 에서 좋은 target therapeutic agent로 의 가능성을 보여 주었다. 

MONALEESA 3

HR positive, HER2 negative postmenopausal metastatic breast cancer patieitns에서 2nd line treatment로 fulvestrant alone에 비해 fulvestrant + Ribociclib이 median PFS 12.8 개월 vs 20.5개월로 의미있는 PFS 향상을 보여 주었다. 

MONARCH 2

이전 endocrine treatment 에 fail 한 metastatic Pre/ peri/ post menopause , HR positive, HER-2 negative breast patients에서 fulvestrant 단독과 fulvestrant + abemaciclib을 비교 한 연구로 이중 pre, peri menopause 환자의 경우 endocrine treatment로 fulvestrant + OFS 을 하여 비교한 결과를 발표하였다. Fulvestrant + OFS + abemaciclib군은 median PFS에 도달하지 않고 endocrine alone 군의 median PFS은 10.5개월로 p- value 0.002로 pre/ peri menopause에서도 의미있게 PFS향상을 보여주었다. 


ASTRRA 결과의 성공적인 발표 축하겸 학회의 마무리 행사인 저녁 모임 자리가 시카고 시내의 한식당에서 있었고 발표하신 노우철 이사장님 뿐 아니라 응원부대였던 우리들도 긴장을 풀고 단란한 시간을 보냈다. 좀더 놀고 싶은 마음이 간절했지만 쫒기는 일정으로 하루 먼저 돌아와야 했기에 아쉬움을 뒤로 하고 이번 ASTRRA 발표를 시작으로 해서 앞으로 유방암 학회에서 주도하는 많은 임상연구들이 좋은 결실을 맺어 국제 학회에서 좋은 결과를 내는 일이 많았으면 하는 바램으로 한국행 비행기에 올랐다. 

올해로 54번째를 맞이한 2018년 ASCO annual meeting은 시카고에서 6월 1일부터 6월 5일까지 열렸다. 내가 ASCO에 처음 참석한 것은 전임의를 막 시작한 2006년 Atlanta에서 였고 이번이 두번째 참석이었다. ASCO에 대한 나의 기억은 breast specialist로 입문하면서 배워야 할 것이 많았던 터라 엄청난 규모의 컨퍼런스 룸을 자의반 타의반 지식 습득의 압박을 받으며 시차 부적응으로 인한 졸음과 싸우며 다녔던 기억이다. 그 시절 이후로 많은 시간이 흘러서일까, 지식습득의 부담은 줄어들었고 지친 일상의 탈출을 위한 조금은 덜 순수한 목적과 무엇보다 이번 ASCO에서 한국유방암학회의 초기 임상연구인 ASTRRA 결과를 oral presentation session에서 발표하게 되어 응원차 참석하고자 하는 이유가 더 컸다. 

학회 첫날 학회장을 찾으면 이번 학회등록 인원들을 발표하는데 올해는 3만 2000여명이 등록했다고 했다. 학회장의 규모와 참석 인원에서도 짐작할 수 있지만 언뜻 계산하더라도 엄청난 액수의 등록비를 생각하면 대단한 학회임은 틀림 없는 것 같았다. 이전과 크게 달라진 점이라면 예전 전화 번호부 만큼 두꺼웠던 educational book, abstract book 대신 간단한 program book과 iplanner라는 앱으로 대체 되었고 실시간 강의 슬라이드까지 모바일 기기를 이용해 볼수 있었기에 더 이상 강의슬라이드 사진 찍기위해 분주할 필요가 없어졌다는 것, 반면에 변화가 없는 것은 여전히 학회장 냉방은 너무 과해 추위와 싸워야 했다. 점심 시간에 추위를 피해 학회장 바깥으로 나오니 흡사 바다처럼 펼쳐진 미시간 호수와 최근 한국에서 볼수 없었던 미세먼지 없는 청명한 하늘이 학회장을 탈출하도록 유혹해 학구열을 뒤로 하고 마음 맞는 선생님들과 미국 3대 미술관중의 하나인 시카고 미술관으로 향해 한낮의 우아한 시간을 보내기도 했다. 학회 4일차 오전이 main 일정이었기에 전날의 숙취도 잊은 채 많은 선생님들이 학회 시작 전부터 학회장 앞열에 포진하고 응원의 기운들을 모았었다. 기대했던 대로 성공적으로 노우철 이사장님의 발표가 있었고 뒤 이어 TEXT-SOFT 결과 발표가 있었는데 연구 지원의 규모에서부터 엄청난 차이가 있었음에도 불구하고 우리의 임상 연구결과가 대규모 연구들과 어깨를 나란히 할 수 있었다는 것이 자랑스럽기까지 했다.

이번 ASCO발표에서 local treatment에 관련된 흥미로운 내용은 없어 아쉬웠지만 Adjuvant treatment에서는 ASTRRA, TEXT-SOFT 8년 follow up 결과를 포함한 ovarian function suppression (OFS)의 효과에 대한 연구와 shorter trastuzumab treatment의 비열등성 비교인 PERSEPHONE trial 결과, Oncotype Dx결과 intermediate recurrence score (RS)인 경우 항암치료의 필요성 여부를 확인한 TAILORx 결과 발표가 가장 주목할 만한 내용이었고 Neoadjuvant treatment에는 BRCA mutation 환자에서 PARP inhibitor monotherapy (talazoparib) 의 효과에 관한 연구 (TALA)가 인상적이었으며 metastatic cancer treatmet에서는 2nd line treatment로 fulvestrant에 CDK 5/6를 더한 효과를 비교한 MONALEESA3, MONARCH2 가 있었다. 연구 결과를 요약하면 다음과 같다. 

ASTRRA

45세이하의 호르몬 수용체 양성 유방암 환자에서 항암치료 후 FU 중 ovarian function 이 회복되었을 때 tamoxifen만 복용하는 경우와 2년간 OFS을 추가 하는 경우를 비교 했을 때 ovarian suppression을 추가하는 경우 통계적으로 의미있는 3.6% 5년 DFS의 향상과 1.6% OS의 향상을 보여 주었다. 

TEXT-SOFT

8년 추적 결과 항암치료 후 premenopause인 환자에서 clinicopathological risk factor에 따른 high risk 환자에서 tamoxifen 만을 투여한 경우에 비해 tamoxifen + OFS 또는 exemestane + OFS가 10~15% 8년 distant free interval 향상을 보여 주었다. 

TAILORx

HR positive, HER-2 negative, axillary LN negative 환자에서 Oncotype Dx RS score 11~25인 환자를 endocrine therapy (ET) alone과 chemotherapy + ET 군으로 randomization하여 ET alone이 비열등함을 보고자한 연구이다. 9년 invasive disease free survival (83.3% vs 84.4%), distant recurrence free interval (94.5% vs 95.0%) ,recurrence free interval (92.2% vs 92.9%) , overall survival (93.9% vs 93.8) 에서 ET alone이 열등하지 않음을 보여 주어 전체적인 intermediate RS 환자에서 chemotherapy의 이점이 관찰되지 않았다. 하지만 subanalysis 에서 50세 이하의 RS16~25의 환자에서 일부 항암치료가 이득을 보인다고 발표하여 결과를 적용하는데 주의가 필요할 것으로 생각된다. 

PERSEPHONE

4089명의 Her-2 positive breast cancer 환자에서 6개월의 trastuzumab과 12개월의 trastuzumab 투여를 3% non inferiority margin을 가지고 비열등성 평가를 한 연구로 4년 disease free survival이 89.4%vs 89.8%로 non inferiority, p-value 0.01로 열등하지 않음을 보여주었다. 하지만 Dr. Piccart는 disscusion에서 subgroup (ER negative, taxane without anthracycline, neoadjuvant use, concurrent trastuzumab)에서 12개월 trastuzumab이 우월함을 보여 주고 이전 6개월 과 비교한 연구들에서 비열등함을 보여 주지 않았기 때문에 현재의 12개월 trastuzumab사용기간을 단축하지는 않을 것이라고 언급했다. 

TALA

20명의 BRCA mutation 이 있는 유방암 환자에서 neoadjuvant talazoparib 6개월 투여 후 수술 시 residual cancer buren을 평가 한 연구로 chemotherapy 없이 oral PARP inhibitor monotherapy로 pCR 53%의 좋은 결과를 보여주어 BRCA mutation환자 에서 좋은 target therapeutic agent로 의 가능성을 보여 주었다. 

MONALEESA 3

HR positive, HER2 negative postmenopausal metastatic breast cancer patieitns에서 2nd line treatment로 fulvestrant alone에 비해 fulvestrant + Ribociclib이 median PFS 12.8 개월 vs 20.5개월로 의미있는 PFS 향상을 보여 주었다. 

MONARCH 2

이전 endocrine treatment 에 fail 한 metastatic Pre/ peri/ post menopause , HR positive, HER-2 negative breast patients에서 fulvestrant 단독과 fulvestrant + abemaciclib을 비교 한 연구로 이중 pre, peri menopause 환자의 경우 endocrine treatment로 fulvestrant + OFS 을 하여 비교한 결과를 발표하였다. Fulvestrant + OFS + abemaciclib군은 median PFS에 도달하지 않고 endocrine alone 군의 median PFS은 10.5개월로 p- value 0.002로 pre/ peri menopause에서도 의미있게 PFS향상을 보여주었다. 


ASTRRA 결과의 성공적인 발표 축하겸 학회의 마무리 행사인 저녁 모임 자리가 시카고 시내의 한식당에서 있었고 발표하신 노우철 이사장님 뿐 아니라 응원부대였던 우리들도 긴장을 풀고 단란한 시간을 보냈다. 좀더 놀고 싶은 마음이 간절했지만 쫒기는 일정으로 하루 먼저 돌아와야 했기에 아쉬움을 뒤로 하고 이번 ASTRRA 발표를 시작으로 해서 앞으로 유방암 학회에서 주도하는 많은 임상연구들이 좋은 결실을 맺어 국제 학회에서 좋은 결과를 내는 일이 많았으면 하는 바램으로 한국행 비행기에 올랐다.