코로나 시대를 맞은, 유방암환자 치료의 전략

국립암센터 외과 | 이시연
코로나 시대를 맞은, 유방암환자 치료의 전략 국립암센터 외과 이시연. 코로나 시대를 맞은, 유방암환자 치료의 전략 국립암센터 외과 이시연.

지난 2019년 12월 중국 후베이성 우한에서 처음 발생된 COVID-19 (코로나 바이러스)는 전 세계에서 확진자가 속출하자 국제 보건기구 (WHO)는 2020년 3월 11일에 COVID-19에 대하여 팬대믹 (세계적 대유행)을 선포하게 되었다.
한국의 경우, 2020년 1월 20일 국내 첫 확진자가 보고된 이후 5개월 가량 지난 현재도 매일 40-50명의 확진자가 진단되고 있는 상황이다. 국내의 경우는 비교적 안정된 상황으로 보여지나, 다른 국가에서는 COVID-19에 대한 대응에 있어서 의료 붕괴에 대한 위기감이 나타나기도 한다. 이러한 감염병의 시기에 일반적 암환자 및 유방암 환자 치료는 과연 어떻게 접근하여야 하는가에 대하여 여러 학회에서 제안을 하였고, 이를 소개하려 한다.

지난 2020년 4월 대한암학회와 국립암센터는 “우리나라의 COVID-19 상황에 기반한 암환자 진료에 대한 권고사항”을 발표하였다. 

Ⅰ 암환자 진료에 대한 일반적 권고사항

1. COVID-19의 증상에 대해 환자에게 알려야 하며, 적절한 손씻기와 위생을 강조하는 한편, 대중에 대한 노출을 최소화하도록 한다.
2. 암환자는 정상인에 비해 면역기능이 저하되어 있는 경우가 많아, 개인 위생에 더 신경 써야 하며, 열이나 다른 감염 증상이 있는 암환자의 경우, 적극적이며 종합적인 평가와 처치를 수행해야 한다.
3. 현재까지 암환자를 대상으로 한 어떠한 COVID-19 예방 목적의 항바이러스제 또는 백신도 효과가 검증된 것은 없다. 다만, 다양한 치료제에 대한 임상시험이 진행 중이다. 또한 COVID-19에 대한 치료방법은 암환자든 암환자가 아니든 모두 동일하다.
4. 암환자가 COVID-19로 확진이 되었을 경우 진행 중인 암치료(예정된 비응급수술, 항암치료, 방사선치료)는 중단하고 COVID-19 치료를 선행하는 것에 대해 의료진과 상의하여야 한다. COVID-19의 치료가 선행되어야 하는 경우, 암환자는 고위험군에 속하기 때문에 병원에 입원하여 치료를 하도록 한다. 이후 COVID-19가 완치되면 암치료를 시작하도록 한다.
5. 과거 암치료 시행 후 완치되거나 경과 관찰 중인 환자(암생존자)는 현 시점에서 예정된 검사나 병원 방문을 연기할 필요는 없다. 단, COVID-19의 확산으로 지역사회 내 의료 자원이 부족한 경우 검사 및 외래 방문을 연기할 수 있다.
6. 향후 COVID-19의 확산에 따른 전국적 유행이나 지역사회 감염이 증가할 경우(대유행), 암환자 진료에 대한 권고사항이 변경될 수 있다.
7. 암치료는 여러 가지 변수가 많아 일반적으로 주치의와 상의 후 치료계획을 수립하는 것이 매우 중요하다.
8. 의료기관의 준비 및 대처 사항 

  • 진단검사 체계 구축: 암 환자 중 COVID-19 감염 의심환자의 신속한 진단을 위한 검사 체계 및 네트워크를 구축해야 한다.
  • 병원 내 감염 전파 예방을 위한 노력: 비대면 진료 방법(예: 원격진료, 전화진료 등)을 확립한다. 대면 진료 시, 의료진 및 환자는마스크를 착용하고 손 소독을 실시해야 한다.
    진료 공간 및 약제 투여 공간은 최대한 개방된 공간이어야 하며, 환자와의 거리를 2미터 이상 유지할 수 있도록 노력해야 한다.
    • 선별진료소를 외래 및 응급실 입구에 별도 운영하여 유증상자, 최근 해외여행자, 확진자 직접 접촉자 등에 대한 COVID-19 선별검사 후 음성인 경우, 통상적인 외래 및 입원 진료를 시행한다.
    • COVID-19 선별검사 결과가 양성으로 나온 경우 우선적으로 격리 및 바이러스 감염에 대한 치료를 시행하고, COVID-19가 완치될 때까지 암 치료를 연기하는 것을 원칙으로 한다.
  • 환자 전원 네트워크 구축: 의료기관 내 감염 전파 및 유행에 따른 진료 기능의 중단을 대비하여, 암환자의 치료 및 관리가 중단되지 않고 이어질 수 있도록, 지역사회 내 타 의료기관으로의 환자 연계 시스템을 마련한다.

Ⅱ 암환자의 수술에 대한 권고사항

1. 암환자의 수술을 지연시킬 경우 병이 진행될 가능성이 있으므로 수술을 연기하지 않는 것을 원칙으로 하나, 수술 시행 혹은 연기 여부는 담당 의사의 판단에 따라 환자와 면담 후 환자별로 달리 적용할 수 있다.
2. COVID-19 감염 환자 입원 여부 및 의료진, 중환자실, 병상 등의 의료 자원을 고려하여 각 기관별로 수술 여부를 결정하는 것을 권고하고, 수술을 시행할 수 있는 환경인 경우 계획된 수술을 시행할 수 있다.
3. 정규 수술에 대한 COVID-19 선별검사는 병원 정책에 따라 진행하고, 응급 수술의 경우 즉각 수술을 시행하되 발열이 있는 경우 COVID-19 선별검사를 시행한 후 진행한다.
4. 발열이 있는 환자에서 COVID-19 선별검사 결과가 나오지 않은 상태로 수술을 시행할 경우 개인보호장구(PPE, Personal Protection Equipment)를 착용하고 최소한의 인원으로 수술을 진행하며 환자의 회복도 수술실에서 이뤄질 수 있도록 한다. 환자 회복 후에도 결과가 나오지 않은 경우에는 분리된 동선을 통해 격리 병상으로 이동하여 결과를 확인한 후 일반 병실로 전실 여부를 결정한다. 많은 국가에서 복강경 수술을 권하지 않고 있으나 우리나라에서는 해당 병원의 여건과 정책에 따라 진행한다.
5. 수술 참여인원(마취의 및 마취 간호사 포함)의 필수 개인보호 장구 세부 보호구 목록은 다음과 같다. 

  • 2겹의 수술 장갑, N95 mask, 보안경 또는 안면보호구, 머리 커버, 방수성 수술복, 신발 커버
  • COVID-19로 진단되었거나 양성이 예측되는 경우에는 Enhanced PPE (Level D + 전동식 공기정화호흡기(PAPR))를 적용한다.

6. 전국적인 대유행으로 의료자원의 부족현상이 발생할 경우 약물치료, 방사선 치료, 등으로의 대체 치료가 가능한 암은 담당 의사 판단에 따라 환자와 면담 후 수술 연기를 고려할 수 있다. 

Ⅲ 암환자의 항암치료에 대한 권고사항

한 국가 내에서도 지역별로 COVID-19의 유행 정도와 사용 가능한 의료자원의 분포가 다르므로, 상황에 맞게 항암치료를 진행할 것을 권고한다. 

1. COVID-19의 유행 정도에 따른 항암치료 권고사항
  • 소유행 단계 : 지역사회 산발적 환자의 발생으로, 치료받는 환자의 COVID-19 감염 위험이 낮은 경우 통상적인 항암치료를 지속할 수 있다.
  • 대유행 단계 : 지역사회 대규모 전파 및 대량의 확진 환자 발생으로 치료받는 환자의 COVID-19 감염 위험이 높고, 의료자원의 부족으로 암환자의 정상 치료에 장애가 발생한 경우,
    • 입원 회피: 입원환자 사이의 원내 전파 가능성을 줄이기 위하여 외래 진료를 통한 검사, 투약을 시행한다.
    • 외래 일정 조정: 전화진료, 원격진료 등의 비대면 진료 방법을 활용하여 대유행 기간 동안 병원 방문을 최소화한다.
    • 약제 사용 조정
  • 가능한 경우, 경구항암제(또는 호르몬 억제제)로 변경하여 외래치료를 고려한다.
  • 항암제 투여 주기의 조정: 최대한 투여 주기를 연장할 수 있는 항암요법을 선택한다.
2. 항암치료 목적에 따른 권고사항
  • 암에 대한 수술적 치료 후 재발방지를 위한 보조 항암제 치료를 앞둔 암환자의 경우,
    • 현 시점에서 예정된 보조 항암치료를 연기할 필요는 없고, 가능하다면 병원 방문 횟수를 줄일 수 있는 항암요법을 고려해 볼수 있다. 만약 감염 확산으로 의료자원이 부족할 경우 주치의와 상의 하에 보조 항암치료를 연기하거나 의료자원의 여유가 있는 타 지역에서 보조 항암치료를 해 볼 수 있다. 보조 항암제 치료의 생략 또는 지연으로 재발 가능성이 높아질 경우를 대비해 의료진과 상의가 필요하다.
  • 진행성 또는 전이성 고형암으로 고식적 항암치료를 시행 중이거나 계획 중인 암환자의 경우,
    • 현 시점에서 고식적 항암치료를 연기할 필요는 없다. COVID-19 의 확산으로 지역사회 내 의료 자원이 부족한 경우 주치의의 판단 하에 병의 진행이 느리고, 암으로 인한 증상이 경미하거나 없는 경우에 한해 항암치료를 연기할 수 있다. 하지만 증상이 있거나, 병의 진행이 빠른 경우 항암치료를 늦춰서는 안 된다. 더불어 병원방문횟수를 줄이기 위한 대책을 고민해야 한다.
      (예 : 주사제의 요법 변경, 경구항암제로 변경, 항암부작용으로 응급실 방문을 줄이기 위한 대책 등)
    • 항암제의 부작용 중 호중구감소성 발열의 경우 바이러스 감염의 위험을 증가시키고, 다른 감염증과 감별진단이 어려울 수 있어 가장 주의를 기울여야 하는 합병증이다.
      백혈구촉진제 사용등의 적극적인 방법을 고려하고, 이후 항암제의 용량을 줄이거나 치료 지연 등의 대책이 필요하다. 호흡기 유증상자는 먼저 COVID-19 선별검사로 음성 여부를 확인한 후 항암치료를 시작할 것을 권유한다. 무증상자의 경우도 입원이 필요한 경우에는 COVID-19 선별검사 후 입원하는 방안을 각 기관의 상황에 맞게 고려한다. 증상이 없는 경우에는 고형암에 대한 항암치료 전에 COVID-19 선별검사를 반드시 할 필요는 없다.

Ⅳ 암환자의 방사선 치료에 대한 권고사항

1. 신환 및 초진 환자의 방사선치료에 대한 권고사항
  • 국내의 현 시점에서 신환 및 초진 환자의 방사선치료 시작 연기를 고려하지는 않으나, 감염확산으로 지역사회 의료자원이 부족한 경우 방사선치료 시작 일정은 방사선종양학과 전문의와 상담 후 치료의 긴급성에 따라 사례별로 연기를 검토한다.
  • 고식적 방사선치료는 증상이 없거나 환자의 예후가 매우 열악한 경우, 또는 다른 완화 요법으로 대치할 수 있는 경우 생략하는 것을 검토해야 한다. 또한 감염확산으로 지역사회 의료자원이 부족한 경우 환자의 신체 기능 및 생명을 위협할 수 있는 상황(예:척수압박, 말총증후군, 뇌신경압박, 상대정맥 증후군, 기도폐쇄, 객혈 및 기타 종양출혈 등)이 아닌 경우 방사선치료를 연기할 수 있는지도 고려할 수 있다.
2. 방사선치료 분할요법
  • 감염확산으로 지역 사회 의료자원이 부족한 경우 가능한 소분할 요법(1회 조사량을 늘리고, 총 치료횟수를 줄임)을 고려한다.
3. 방사선치료 중인 환자가 COVID-19 확진 시의 권고사항
  • 치료 중인 환자가 COVID-19 무증상 확진자라 할지라도 환자의 신체 기능 및 생명을 위협하는 상황이 아니라면 방사선치료를 중단한다. COVID-19 완치 판정을 받은 환자에 대해서는 이전 치료 중단 기간을 고려하여 총 방사선량의 증량을 고려해야 한다.
4. 방사선치료 후 재진 일정에 대한 권고사항
  • 현 시점에서 재진 일정 연기를 고려하지 않으나, 감염확산으로 지역사회 의료자원이 부족한 경우 재진 일정 연기를 검토한다. COVID-19 양성 환자의 재진은 COVID-19 완치 이후로 연기하여야 한다.
  • 방사선치료 종료 후 부작용 및 합병증이 없거나 예후가 양호하다고 판단되는 환자의 재진 일정은 가능한 3개월 이상의 간격을 둔다. 다른 암의 경우 방사선종양학과 전문의 및 다학제 진료의의 판단 하에 사례별로 일정을 조정한다.

Ⅴ 암환자 임상시험에 대한 권고사항

1. 임상시험을 진행함에 있어 임상시험대상자(이하 대상자)의 안전을 최우선으로 고려한다.
  • 시험책임자, 시험담당자 및 임상시험 코디네이터 등 임상시험을 담당하는 모든 연구진은 대상자 진료 시 감염 예방 및 관리에 최선을 다한다.
2. 현 상태에서는 가능하면 임상연구계획서를 준수하여 환자 등재 및 치료를 시행한다. 3. 지역사회 내 감염증 확산으로 환자 등재 및 치료가 연구계획서대로 진행이 어려울 경우 아래 사항을 참고하여 임상시험을 진행한다.
  • 임상시험용의약품 처방과 관리: 감염병 확산 방지 등을 위해 시판의약품과 동일한 기준으로 임상시험용의약품도 전화상담, 처방, 대리처방 및 시험참여자에게 의약품 배송 공급 등을 한시적으로 허용한다. 임상시험의뢰자 및 임상시험실시기관(임상시험심사위원회, 임상시험책임자 포함)은 아래 사항을 충분히 검토하고 임상시험을 수행한다. (식약처 권고 사항임)
    • 질환 종류(경증•중증 등) 및 대상자 상태 등 개별 안전 요소를 충분히 고려할 때 조치해도 안전하다는 선행 판단한다. (이 경우 관련내용을 의무기록, 증례 기록서 등에 문서화 필요)
    • 사전에 정한 배송업체를 통해 안정적으로 임상시험 의약품 배송 가능 여부를 판단한다. (이 경우 관련 내용을 의약품 관리기록 등에 문서화 필요) 더불어, 조치 가능한 임상시험 및 시험약 제한 선별, 제형, (운송) 보관 조건, 투약 경로 등에 대한 종합적 검토가 필요하다.
    • 시험 책임자 및 의뢰자는 시험계획서를 준수하되, 조치에 따른 일탈 등에 대해 적정하게 관리한다. (조치에 따라 불가피하게 발생할 수도 있는 일탈 등에 대해 사전에 방안 강구)
    • 조치 가능 여부에 대해 대상자별로 IRB에 사전에 신속하게 승인을 받아야 한다. (대상자의 안전뿐만 아니라 윤리적인 측면 등에 대한 고려 필요)
    • 시험책임자와 의뢰자의 의무는 약사법령에 따라 정하되, 사전에 조치에 필요한 역할과 책임 구분/조치 전, 상기 내용에 대해 임상시험별로 검토한다.
4. 임상시험 참여자가 임상시험기간 동안 COVID-19에 감염되었을 경우 대처방안
  • 임상시험마다 규정이 다르지만 일반적으로 임상시험 의약품 치료를 중단하고, AE(Adverse Event)보고를 하도록 한다. SAE(Serious Adverse Event) 판단 여부는 연구자가 결정하고 SAE인 경우 IRB에 보고한다. COVID-19에 대한 치료는 표준 치료와 다르지 않고 일반적인 치료지침을 따른다.
  • COVID-19 감염증이 완치되면 추후 임상시험지속여부는 연구자가 이득/손실을 개별 판단하여 결정한다.
5. 임상시험 검체가 COVID-19에 감염되었을 경우 처리방법
  • COVID-19가 유행할 동안 모든 사람의 건강과 안전을 보호하기 위해 현장, 시료 운송 중 및 실험실 위치에서 오염을 피하기 위한 최대한의 조치를 취할 것을 권장하고, 그 조치 중 하나는 현장에서 외부 포장을 소독하는 것이다.

(권고안 내용 중 소아청소년 암환자 치료에 대한 권고사항 및 암검진에 대한 내용은 생략하였음) 

유럽임상암학회 (ESMO)에서도 또한 COVID-19 pandemic 상황에서의 암환자 치료에 대한 guideline을 발표하였고, 이는 대한암학회와 국립암센터가 발표한 guideline과 거의 비슷한 내용으로, 암환자 치료에 대한 우선 순위를 정하였다. 이를 바탕으로 5월 23-24일 virtual meeting으로 진행된 ESMO breast cancer 2020에서 발표된 유방암환자 치료에 대한 내용을 간략히 소개한다. 

GBG GERMAN BREAST GROUP Outpatient Visit Priorities
Outpatient Visit Priorities
High PrioriyMediumLow
Post-operative unstable clinical scenario (e.g. haematoma, infection) New diagnosis of invasive breast cancer Established patients isth no new issues
Breast cancer diagnosis during pregnancy On-treatment patients with new symptoms or side effects Survivorship follow-up
New diagnosis of non-invasive cancer. Follow-up for patients at high risk of breast cancer (BRCA carriers, etc...) or patients at high riskof relapse
GBG GERMAN BREAST GROUP Priorities for Breast Disease: Surgical Oncology
Priorities for Breast Disease: Surgical Oncology
High PrioriyMedium/High and MediumLow
Breast cancer surgery complication Excision of malignant recurrence (depending on phenotype and extent) Excision of benign lesions and duct excision
Complications of reconstructing surgery Surgery of non-invasive breast cancer (in situ) except for extended high-grade DCIS
Surgery in patients who have completed neoadjuvant chemotherapy-based treatment Clinically low-risk primary breast cancer Discordant biopsies likely to be benign
Surgery in patients with invasive cancer after MDT Discordant biopsies likely to be malignant Breast reconstruction with autologous tissue and/or implants
Breast cancer surgery during pregnancy Prophylactic surgery for asymptomatic high-risk patients
GBG GERMAN BREAST GROUP Priorities for Breast Disease: Radiation Oncology
Priorities for Breast Disease: Radiation Oncology
High PrioriyMedium/High and MediumLow
Palliative treatment of bleeding/painful inoperable breast mass, when control of symptoms cannot be achieved pharmacologically Adjuvant post-operative radiotherapy for low-/intermediate-risk breast cancer patients (age < 65y and stage Ⅰ/Ⅱ luminal caner, ER-positive regardless of nodal status or positive margins). Use of hypofractionated regimens should be considered to reduce hospital visits. Elderly patients with low-risk breast cancer (age > 70y, with low-risk stage I ER-positive/HER2-negative breast cancer): Starting adjuvant endocrine therapy is recommendd while postponing radiotherapy
Patients alerady on radiation treatment Carcinoma in situ
Acute spinal cord compression, symptomatic brain metastases or any urgent palliative radiotherapy
Adjuvant post-operative radiotherapy for high-risk breast cancer patients
GBG GERMAN BREAST GROUP Breast Cancer: Chemotherapy
Breast Cancer: Chemotherapy
High PrioriyMediumLow
Neoadjuvant and adjuvant chemotherapy for TNBC patients For patients with low-risk genomic signatures/score, prefer endocrine therapy alone or postmenopausal women with stage I cancers, with low-intermediate-grade tumours, lobular breast cancers, endocrine therapy may be atarted first while surgery can be delayed Follow-up imaging, restaging studies, echocardiograms, ECGs and bone density scans can be delated if patient clinically asymptomatic or clinical signs of response in the neoadjuvant setting
Neoadjuvant and adjuvant chemotherapy in combination with targeted therapy for HER2-positive breast cancer patients Ongoing adjuvant trastuaumab alone may be postponed by 6-8 weeks in patients at high risk of complicated COVID-19 infection
Continuation of adjuvant capecitabine treatment in high-risk TNBC patients, and T-DM1 in high-risk HER2-positive breast cancer patients (in the post-neoadjuvant setting)

여러 유관학회에서 COVID-19 pandemic 시기에 암환자 치료에 대한 가이드라인이 제시되고 있다. 현재 백신과 치료제의 개발이 진행되고 있지만, 이러한 시기가 극복되어도 또한 다른 감염병에 대한 위험은 계속 진행될 것으로 생각된다. 이에 우리 유방암 학회도 이러한 감염병의 pandemic 시기에 대하여 대응할 수 있는 가이드라인에 대한 고민이 필요할 것으로 생각된다. 

<참고 사이트>